Estados Unidos
Este será el cambio en el acceso a tratamientos para los afiliados a Medicare en Estados Unidos
Una nueva norma federal busca modificar la forma como los usuarios de Medicare pueden acceder a ciertos tratamientos médicos. Se prevén demoras y cambios en la cobertura.
El sistema de salud de Estados Unidos se prepara para varios cambios que afectarán el sistema Medicare y los planes de Medicare Advantage.
Esto hará que dé un giro total la forma en que los pacientes puedan acceder a ciertos trámites y servicios.
¿Cómo se modificará Medicare?
Los anuncios recientes realizados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) no solo afectarán a los usuarios, sino que incidirán en la operatividad de los profesionales de la salud.
Hasta el momento, Medicare no exigía autorizaciones previas para la mayoría de sus tratamientos.
Proveedores y pacientes acordaban los procedimientos necesarios y, posteriormente, se enviaban los trámites de aprobación y pago a Medicare.
Ahora, esta operación se cambiará y muchos pacientes tendrán que optar por hacer parte de un programa piloto voluntario, el cual implementará mecanismos de pre aprobación en algunos de los procedimientos seleccionados.
Este nuevo programa comenzará a funcionar entre el 1 de enero de 2026 y el 31 de diciembre de 2031. Contará únicamente con la participación de proveedores médicos en seis estados: Nueva Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas, Arizona y Washington.
Las personas que quieran hacer parte de este programa deberán solicitar autorización previa para un grupo de 17 medicamentos y servicios.
Entre ellos se pueden mencionar el uso de sustitutos de piel, estimulación cerebral profunda para la enfermedad de Parkinson, tratamientos para la impotencia y artroscopia para la osteoartritis de rodilla.
“Seleccionamos estos servicios porque existen reportes de gastos innecesarios, fraude o abuso en algunas áreas”, explicaron los CMS. Solo en 2022, Medicare gastó hasta 5.800 millones de dólares en servicios considerados “innecesarios o inapropiados y sin beneficio clínico”, según datos de la Comisión Asesora de Pagos de Medicare.
Los proveedores, por su parte, deberán presentar la misma documentación que se requiere actualmente.
La diferencia es que la información se enviará antes y el proveedor deberá esperar la aprobación antes de llevar a cabo el tratamiento.
El Centro de Innovación de CMS analizará las autorizaciones a través de empresas especializadas, utilizando tanto inteligencia artificial, como la supervisión de profesionales médicos.
Cambios en la autorización en Medicare Advantage
En paralelo, surgieron novedades en torno a los planes Medicare Advantage, privados y subsidiados por el Estado, encargados de los mayores de 65 años en Estados Unidos.
Más de 50 empresas aseguradoras que participan en distintos mercados, incluido Medicare Advantage, anunciaron de manera conjunta que voluntariamente simplificarán el proceso de autorización previa en todos sus planes.
De esta forma se agilizarán los procesos y se evitarán los retrasos en las autorizaciones, para los tratamientos autorizados.
Además, se busca reducir la burocracia y disminuir la aprobación por apelaciones de varios de los tratamientos, lo que afecta en gran medida a las aseguradoras.
