Once meses de agonía para la salud

Si diez personas quieren hacer un sistema de auto seguro para proteger su salud para el año siguiente y aportan cada uno un millón de pesos, dispondrían de una bolsa de $10 millones. El asunto es que ninguna sabe si se enfermará a lo largo del año, ni cuánto costarán los tratamientos. Supongamos que el administrador cobra el 5% por la gestión del seguro, quedan $9.5 millones para cubrir los gastos de quienes se enfermen -siniestros-. Si en el ejercicio del año se gastan solo 5 millones quedarán 4.5 millones para el año siguiente. Pero si los siniestros suman $12 millones, la bolsa de seguro queda en déficit.

¿Quién va a poner la plata para pagarle a los hospitales? Pues la empresa o administrador que tomó el seguro. Si hay pérdidas, repetidas y muy grandes, evidentemente el asegurador terminará en la quiebra y se perderá dinero - el invertido por quienes prestaron los servicios-. Y eso es lo que nos está diciendo el informe de la Contraloría General de la Republica que evaluó el desastre de la gestión directa del gobierno sobre la Nueva EPS entre 2023 y 2025.

Esa es la sencilla ecuación del seguro. Lo único que protege financieramente al asegurador es calcular el costo -con base en el gasto que las diez personas tuvieron el año anterior- para tener una estimación lo más ajustada posible de gasto esperado. En el sistema colombiano de aseguramiento es el gobierno el que fija lo que va a reconocer por cada colombiano asegurado.

¿Pero cuáles son las razones por las cuales una crisis se transformó en catástrofe? El desconocimiento del aseguramiento que llevó al gasto desaforado en salud. La debacle del sistema de salud de los maestros da varias pistas: La aceptación pública que hizo Aldo Cadena, encargado del fondo del magisterio, sobre cómo se vieron obligados a trasladar $1.7 billones de las pensiones de los profesores para cubrir las deudas de salud. Esa es una señal de inmensa alarma y sombrío anticipo de lo que nos espera los próximos once meses de extendido desgobierno del sistema de salud.

Hoy el ministro Jaramillo no responde -ni dice nada- de su anuncio entusiasta sobre cómo el sistema de salud de los maestros (FOMAG) era el “piloto” de la pretendida reforma a la salud del gobierno nacional. En abril de 2024, Ricardo Bonilla, el entonces ministro de Hacienda informó públicamente los cambios en el sistema de salud de los maestros: Un presupuesto de $1.2 billones anuales; eliminación de la contratación de los servicios con 10 grandes operadores regionales; libertad de elección de IPS con contratos “ya efectivos con 511 operadores de servicios y con 1.583 prestadores de servicios de la red complementaria”, e implementación de “un tarifario que está organizado por el ministerio de Salud”.

El ministro debería haber revisado la historia cuando, durante el gobierno de Samper tuvieron las mismas ideas contra la Ley 100, abrieron la llave de la contratación y se llevaron por delante al Instituto de Seguro Social. Nunca se recuperó, terminó liquidado por causa de las deudas y dio origen a la Nueva EPS. Cuando la ideología domina y la ignorancia campea las historias se repiten una y otra vez.

No parece fácil de entender si, por cada uno de los 818.960 maestros se paga un 46% más que por cualquier otro colombiano, los recursos no alcancen y se tenga que cubrir el hueco utilizando y más que duplicando los fondos de sus pensiones. Pero durante el pasado consejo de ministros muchas cosas quedaron en claro: El desconcierto del presidente y las balbuceantes respuestas de Cadena fueron más que patéticas. Como siempre, buscaron evadir cualquier responsabilidad del desastre.

Pero lo más grave es el tremendo desconocimiento que dejaron entrever todos -presidente, ministro y Cadena- sobre el valor y lo que implica el aseguramiento en salud. Difícil saber si es un desconocimiento real -o políticamente utilizado –. Llevan tres años sosteniendo el “argumento” que sobra plata de la salud y la que falta es porque “se la roban”. Pero, tercamente, han estado administrando un sistema de seguro –financiado con recursos públicos-, como si fueran sistemas públicos de compra de servicios donde, cuando la plata no alcanza, simplemente se suspenden los servicios. No se han dado cuenta que en los sistemas de salud la demanda no es predeterminada y si se aflojan los controles esta es incontenible.

Y los aseguradores colombianos se habían protegido contra los excesos de demanda de servicios de salud, contratando grandes volúmenes de servicios de sus afiliados con menores precios, transfiriendo algo del riesgo a los hospitales mediante la capitación. Esto obliga a manejar los gastos de manera racional, eliminando el incentivo a la sobre facturación, gestionando la calidad de la atención y la entrega oportuna de medicamentos. Por, sobre todo, gestionando el riesgo de los pacientes buscando la completa adherencia al tratamiento y previniendo que su enfermedad se agrave, tratando de buscar la mayor oportunidad en el acceso a procedimientos médicos y medicamentos.

Todo lo destruyó el actual gobierno en su fanática y fundamentalista visión de acciones intencionadas contra la participación privada en el aseguramiento y la prestación de servicios de salud. Ahora solo queda esperar y confiar que el próximo gobierno traiga alguna coherencia en su programa de salud y un ineludible plan de choque con recursos financieros. Entre tanto, tristemente veremos enfermar y morir pacientes -como ya lo estamos viendo- y nos anticipó el “piloto” del ministro Jaramillo.