Política
Estos son los principales puntos del borrador de resolución del Ministerio de Salud con el que se regula el funcionamiento de las EPS
El documento fue publicado para comentarios desde el 31 de julio.
Luego de que el Gobierno nacional decidiera implementar la controvertida reforma vía decreto, saltándose la competencia del Congreso, el Ministerio de Salud publicó un proyecto de resolución que redefine el marco regulatorio para la autorización, habilitación y permanencia de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) en Colombia.
Esta norma se enmarca en la implementación del ‘Modelo de Salud Preventivo, Predictivo y Resolutivo’, y reorganiza la operación del sistema de aseguramiento en subregiones funcionales con enfoque territorial.
El proyecto establece que el país se organizará en subregiones funcionales y que la operación de cada EPS estará circunscrita a estas divisiones. La Superintendencia Nacional de Salud deberá actualizar las autorizaciones de funcionamiento de las EPS para reflejar su nuevo ámbito territorial.
La clasificación de las subregiones contempla ocho tipos (metropolitana, nodal intermedia mayor, rural integrada menor, especial étnica, entre otras), y el número de EPS autorizadas en cada una dependerá de su categoría y del porcentaje de afiliados que tengan allí. Por ejemplo, en zonas rurales o especiales solo podrán operar hasta tres EPS, y se excluirán aquellas que tengan menos del 3 % de afiliados en la zona.
De acuerdo con el marco del proyecto de resolución, cuando una EPS salga de una subregión o pierda autorización, el Ministerio, junto con la Adres, reubicará a los afiliados en otras EPS autorizadas. Esta asignación se hará sin importar el régimen (subsidiado o contributivo) y las EPS receptoras no podrán negarse a recibir nuevos usuarios. Además, se prioriza la equidad territorial y la continuidad en la atención.
Los afiliados podrán cambiar de EPS 60 días después de la reasignación, salvo en casos excepcionales como familias separadas o comunidades indígenas.
Ahora bien, el documento también define criterios técnicos, administrativos, financieros y operativos que las EPS deben cumplir. Estos se agrupan en componentes como:
- Gobierno organizacional y rendición de cuentas
- Gestión del riesgo en salud
- Afiliación y novedades
- Reconocimiento de prestaciones económicas
- Atención al usuario
- Participación ciudadana
- Garantía de prestación de servicios
- Gestión del talento humano
- Interoperabilidad y tecnología.
Cada EPS deberá demostrar que tiene capacidad instalada, personal, sistemas tecnológicos y mecanismos de control adecuados al nuevo modelo. La habilitación tendrá una vigencia de tres años, renovables tras verificación del cumplimiento de los estándares.
De la misma manera, las EPS podrán solicitar a la Superintendencia Nacional de Salud el retiro de alguna subregión funcional dentro del primer año de expedición de la resolución. Para ello, deberán presentar un plan de pagos, acuerdos con prestadores, y demostrar que han informado a los afiliados y autoridades locales.
El documento también asegura que el nuevo modelo busca fortalecer el seguimiento a las condiciones financieras, patrimoniales y de solvencia de las EPS. Además, la Superintendencia deberá crear un repositorio público con la información actualizada de cada entidad, su autorización vigente y las medidas administrativas en curso.
Distribución de las EPS y criterios de tamaño
Las EPS solo podrán operar en ciertas subregiones funcionales para la Gestión Territorial Integral de la Salud Pública, y la Superintendencia Nacional de Salud deberá actualizar su autorización de funcionamiento conforme a estos territorios.
Esta definición territorial se basa en una metodología desarrollada por el Ministerio de Salud, que categoriza las subregiones en ocho tipos, agrupadas en dos grandes bloques:
- Tipo 1 (Metropolitana). Incluye a todas las EPS autorizadas en esa subregión, excepto aquellas con menos del 3 % del total de sus afiliados en ese territorio.
- Tipo 2 (Nodal Intermedia Mayor). Se autorizan hasta cinco EPS con más afiliados en la subregión, excepto las que tengan menos del 3 %.
- Tipo 3 (Nodal Intermedia Menor). Se autorizan hasta cuatro EPS con más afiliados, bajo el mismo criterio.
- Tipo 4 (Rural Integrada Mayor) y tipo 5 (Rural Integrada Menor). En ambos casos se autorizan hasta tres EPS, priorizando las que tengan mayor cantidad de afiliados.
Finalmente, en el documento también se explica una serie de reglas que están relacionadas con el número de afiliados y cómo eso podría determinar la habilitación de la EPS.
Por ejemplo, a las EPS con menos de cinco millones de afiliados y menos del 10 % de participación nacional en una región no se les actualizará la autorización en las subregiones correspondientes a esa región.
A las EPS con menos de un millón de afiliados se les asignará el territorio donde estén operando al momento de la resolución, aunque esto exceda el número límite de EPS previsto por subregión y, finalmente, las EPS con más del 20 % de los afiliados a nivel nacional recibirán autorización para operar a nivel nacional, es decir, en todas las subregiones funcionales del país.
